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Evaluación visual en niños
Hasta hace pocos años la evaluación visual de un
niño parecía una hazaña difícil de realizar
y en la cual poca información podía obtenerse en un
niño preverbal. El desarrollo de adecuadas técnicas
de evaluación y el mejor entendimiento del desarrollo visual
del niño han permitido cambiar estos conceptos y de hecho
han ayudado a solucionar precozmente problemas que requieren atención
temprana.
Uno de los primeros mitos que existe, es que el niño al
nacer no ve y muchos ni abren los ojos. Esta falsa idea es dada
por el hecho que el recién nacido es incapaz de dirigir su
mirada hacia un objeto estímulo. Por esto los padres infructuosamente
intentan llamar la atención del bebé, mientras él,
dirige su mirada perdidamente hacia cualquier otro sitio.
Son muchos los estudios hechos al respecto y con diferentes técnicas
se ha calculado la visión del niño al mes de edad
entre 20/200 a 20/400 que sería un aproximado a ver una cara
(sin apreciar sus detalles) a 6 metros de distancia.
Ya al final del primer mes se observa como el niño logra
mantener un contacto visual y a los 3 meses logra hacer un seguimiento
horizontal. Es en esta edad cuando muchos niños inician movimientos
verticales (hacia arriba) y de convergencia (meten los ojos cuando
toman su leche) que hacen pensar a muchos padres que presenta estrabismo.
A los 6 meses de vida los niños distinguen los colores vivos,
rojo y verde especialmente y pueden distinguir una cara de un dibujo.
La visión de los televisores les llama mucho la atención
por ser imágenes de alto contraste pudiendo pasar ratos enteros
mirándolo fijamente. A los 4 meses los ojos del niño
deben mantenerse alineados, dar una idea de profundidad o visión
binocular y realizar movimientos de seguimiento en todas las direcciones.
A los 6 meses la agudeza visual del niño se calcula entre
20/25 y 20/100 lo que representaría distinguir un limón
o una manzana a 6 metros de distancia, alcanzando la agudeza visual
del adulto entre el año y los 2 años de edad. Igualmente
a los 6 meses de edad el color de los ojos está bien definido
y sus movimientos oculares totalmente desarrollados, lo que les
permite disfrutar más aun móviles y figuras en movimiento.
La Academia Americana de Pediatría reporta algunos signos
antes de los 6 meses de edad que deben ser de alarma para padres
y pediatras, entre ellos, que el niño al tercer mes no mantenga
un contacto visual o que después de los 6 meses desvíe
los ojos hacia adentro o afuera. Igualmente en un niño preescolar
los ojos desalineados, las pupilas blancas, el súbito inicio
de ojo rojo y dolor, ameritan una pronta evaluación por el
pediatra u oftalmólogo.
Otros signos de alarma a cualquier edad son los movimientos fluctuantes
rápidos de los ojos (nistagmo), ojos húmedos, molestia
intensa con la luz, pupilas blancas o amarillentas, pus en los ojos,
el niño arruga los párpados para ver o se los frota
constantemente y las inclinaciones viciosas de la cabeza asociadas
o no a caída de los párpados.
¿Cuándo evaluar la visión
del niño?
Tanto la Academia Americana de Oftalmología como la de Pediatría
recomiendan evaluar al niño en cuatro etapas:
La primera etapa la deben cumplir los pediatras, neonatólogos
u oftalmólogos al dar de alta al niño en el retén
de recién nacidos. Si el niño tiene historia personal
o familiar de múltiples problemas médicos, cataratas
congénitas, glaucoma, tumores de los ojos y/o prematuridad
y/o administración de oxígeno o peso menor a 1.500
gr. Debe ser evaluado por un oftalmólogo.
La segunda etapa debe ser cumplida a los 6 meses de edad debiendo
ser examinados los ojos del niño por el pediatra, médico
familiar u oftalmólogo. En esta edad es necesario descartar
además de los problemas anteriores, el estrabismo, las obstrucciones
de vía lagrimal y la ambliopía.
Igualmente a los 3 ½ años debe ser evaluada la agudeza
visual medida con algún tipo de optotipos.( Figuras, HVOT
test, etc.) Esta evaluación debe ser realizada por los pediatras,
médicos familiares u oftalmólogos.
Finalmente a los 5 años de edad la agudeza visual del niño
debe estar completamente evaluada. Cualquier niño con alteraciones
debe ser evaluado por el oftalmólogo.
¿Cuales son los problemas oculares más
frecuentes en los niños?
Pseudoestrabismo: Muchos niños tienen una falsa apariencia
de meter los ojos cuando en realidad los tienen derechos. Esto es
debido al puente nasal amplio o pliegues de piel entre la nariz
y los ojitos. Muchas personas creen que tuvieron estrabismo de niños
y corrigió espontáneamente cuando crecieron, en realidad
muchos de ellos tuvieron falso estrabismo. El pediatra puede asesorar
en estos casos y ante la duda referir al oftalmólogo.
Estrabismo: Las verdaderas desviaciones de los ojos ocurren en
un 4% de la población y pueden ser hacia adentro (endotropia)
hacia fuera (exotropia) o verticales (hipertropia). Las endotropias
que aparecen antes de los 6 meses, generalmente requieren cirugía
antes de los 2 años de edad. Las que aparecen más
tardíamente pueden requerir uso de lentes y/o cirugía.
Las exotropias generalmente se presentan en la edad preescolar con
desviación del ojo ocasional hacia afuera. Estos niños
con frecuencia "pican el ojo" si hay mucha luz. Dependiendo
de sus características pueden requerir cirugía. Es
importante recordar que los niños con estrabismo normalmente
no desarrollan visión doble porque dejan de utilizar el ojo
desviado, esta es la razón para que pierdan visión
binocular, estereopsis y en algunos casos desarrollan ambliopía
ameritando el uso de parches.
Ambliopía u ojo perezoso: Ocurre en el 3% de la población
y en la mayoría de los casos es imposible apreciarlo sin
un adecuado examen de la vista. Se produce cuando por cualquier
causa (estrabismo, defectos refractivos, cataratas no detectadas,
párpados caídos) un ojo deja de ser utilizado. Ese
ojo desarrolla ambliopía y amerita una terapia de estimulación
(parche, etc.) y en muchos casos lentes. La ambliopía solo
puede ser corregida antes de los 8 años de edad, siendo entre
más temprano su tratamiento mejor los resultados.
Lagrimeo: La epífora o lagrimeo puede ser producto de problemas
graves y poco frecuentes como el glaucoma congénito (aumento
de tensión intraocular con ojos grandes, dolor y molestias
con la luz) o producido por obstrucciones del sistema lagrimal (OVL).
La OVL ocurre en un 5% de los recién nacidos y mejora en
el 90% de los casos antes del cuarto mes. El pediatra indicará
masajes del saco lagrimal y decidirá que casos ameritan evaluación
por el oftalmólogo. En general si entre el 4º mes y
1 ½ año de edad el problema no se resuelve conservadoramente,
amerita un sondaje lagrimal.
Ptosis palpebral: La ptosis es la caida de los párpados
por debajo del nivel donde deben estar. Muchos padres refieren que
el niño "tiene los ojos chiquitos". Si la ptosis
es leve y no afecta el eje visual constituye un problema cosmético
que puede esperar para su solución definitiva. Las ptosis
severas afectan el eje visual, producen ambliopía, astigmatismo
y posiciones viciosas de la cabeza. Estos casos requieren cirugía
temprana.
Cataratas congénitas: Esta enfermedad se produce por opacidad
del cristalino (lente que enfoca las imágenes dentro del
ojo). Generalmente se presenta en forma congénita y requiere
evaluación urgente por el oftalmólogo. Cuando afectan
la visión requieren cirugía antes de los 3 meses de
edad o lo más tempranamente posible.
Conjuntivitis: Es la inflamación de la conjuntiva que produce
ojo rojo, lagrimeo, secreción y sensación de basura
dentro del ojo. Si son bacterianas con mucha secreción purulenta
los antibióticos ayudan a mejorarla. Las virales son muy
contagiosas y generalmente bilaterales, su tratamiento es sintomático.
En nuestro medio son muy frecuentes las alérgicas sobre todo
en los meses de Marzo y Septiembre. La mayoría empeoran con
los antibióticos. Su pediatra indicará el tratamiento
para cada caso.
Miopía: Es la falta de visión de lejos. En general
el niño tiende a acercar los objetos y arrugar los ojos para
ver. Pueden producir dolores de cabeza y distracción en el
colegio. Los lentes se indican si la miopía es capaz de afectar
el rendimiento escolar. Su uso no "detiene la miopía"
solo la corrige. En general la miopía aumenta progresivamente
con el crecimiento del niño.
Hipemetropía: El ojo del niño normalmente tiene una
pequeña hipermetropía fisiológica menor a 2,50
dioptrías. En pequeña o mediana cantidad no reduce
la visión de cerca ni de lejos pero puede producir dolores
de cabeza y agotamiento con las actividades escolares. En cantidades
mayores puede producir ambliopía y estrabismo. Los lentes
no son siempre necesarios y se indican dependiendo de la cantidad,
edad y los síntomas del niño. Es muy difícil
diagnosticarla sin un examen con dilatación pupilar por un
oftalmólogo.
Astigmatismo: Es producido por una irregularidad de la forma de
la cornea que en grados altos produce disminución de visión
de cerca y de lejos. Solamente es necesaria corregirla si presenta
valores moderados o elevados que afecten el desenvolvimiento normal
del niño.
En conclusión, son muchos los problemas visuales que pueden
afectar a los niños. El pediatra debe estar atento a ellos
y ante la menor duda referir al oftalmólogo. El oftalmólogo
pediatra sabrá como realizar la mejor evaluación.
No existe ninguna edad en la cual un niño no pueda ser adecuadamente
examinado, ni ningún niño por inquieto que sea, que
no pueda ser explorado.
Dr. ALVARO E. SANABRIA
VILLARRUEL
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